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听陆再英教授讲《内科学》那些“老故事”

2019-06-25  admin  阅读:

 

 

  第六版《内科学》,曾经是我读医学院期间的案头宝典;后来在医院实习,手头离不开的已是第七版《内科学》。当时的我没有想到,将来能有机会坐在这两版教科书的主编陆再英教授面前,听她讲那些“老故事”,并怀着膜拜之情付诸文字,传递给我们的十数万读者。采访结束后,这不再只是教材封面的一个名字,我其实最想称她为陆再英老师,在她的身上学到的是老一辈医学家那种严谨、不懈的态度,我想,这也应当是所有从事医学事业的人都应当坚持的态度。――记者手记

  春华秋实,桃李芬芳。同济医学院以治学严谨著称。我是一个具有同济情结的同济人,愿把同济精神带给更多人,希望医生们能够在踏踏实实夯实临床基本功的基础上各有专长。

  我有幸作为改革开放后首批公派留学人员被派往国外学习,我也希望现在的年轻医生能够抓住每次学习的机会,在提高临床技能的同时开阔视野、升级理念,提升自己作为一个医务工作者的修养。

  心血管学科发展与诊断技术的发展密不可分。陆教授认为,正是心电学带动了整个心血管领域的发展。

  追溯我国心电学发展,还要从1928年北京协和医院在董承琅教授主持下最早购进弦线式心电图机说起,这开创了我国心电图临床应用时代。到1950年,随着一些医院有了心电图机,心电图临床应用及研究在全国逐渐开展。自1951年起,黄宛教授在内科学术期刊介绍多导联心电图技术,并编写了《临床心电图学》,推进了我国心电学的普及与提高。

  在电生理领域,1979年,苏州大学附属第一医院蒋文平教授在我国首先开展经食管心房调搏(TEAP)的电生理研究,建立了完整的临床心脏电生理检查方法。TEAP与经右心导管检查相比优势在于安全、无创、无放射损伤且费用低。在蒋教授积极推动下,这项技术在我国逐渐推广,当时陆教授所在科室还专门派人去学习。

  在陆教授看来,推动心血管学科发展的另一项诊断技术就是心脏超声。与其他普通超声获得的影像资料不同,心脏超声除了可以判断心脏的形态结构正常与否,还能检测心脏的多项功能指数。陆教授认为,从事心脏超声者应具备心血管专业知识,最好由接受过超声方面训练的心血管专业医生完成检查并分析结果,然而,目前在我国多数医院心脏超声独立于心血管科室之外、由非心血管专业的超声技术人员完成,导致临床中检查结果无法被充分解读利用。陆教授提醒,心脏超声虽然在疾病诊断中具有重要作用,但不能完全取代完整的临床诊断,作为辅助检查,心脏超声并不能替代基本的心脏查体。

  治疗技术的进步也带来诸多变化。陆教授介绍,冠心病介入治疗兴起堪称心血管领域发展的一个里程碑,对心律失常的射频消融技术也是一项重大进展。20世纪90年代初,射频消融治疗室上性心动过速是国际心血管领域发展迅速的一项技术,我国将其引入,胡大一教授积极开展心脏电生理和心律失常射频消融培训,为该技术在我国的普及做出了重要贡献。

  谈到起搏器的引入和发展,陆教授感触尤深。1980年前后,我国应用的是基本被淘汰的第一代起搏器,而在欧美国家,已经实现了与多功能多参数可程控起搏器的“人机对话”,正在瑞士学习的她感受到如此巨大差距,形容自己是“刘姥姥进了大观园”。好在目前我国在起搏器临床应用方面的发展已基本与国际同步,但陆教授对起搏器国产化还抱有期待,始终认为我国对起搏器需求非常大,要走自主研发之路。陆教授回忆,我国起搏器临床应用起步不久,孙瑞龙教授、蒋文平教授与复旦大学生物医学工程研究所方祖祥教授曾对国产起搏器研发投入很大精力,但遗憾的是后来停了下来,起搏器生产至今无法实现国产化。

  在陆教授对心血管技术发展的回忆中,我们似乎常常是在“追赶”。然而令人欣慰的是,正是有了前后几代老专家的努力奋斗,如今我国心血管技术水平在国际舞台越来越具有话语权。陆教授说,我国对技术的引进和发展不再像过去那样落后国外一大截,多数新技术新理念的推广基本与国际同步,而且,在一些新技术的开发工作中,我国心血管专家还参与其中,多有贡献。

  医生学习新技术,是不断看和练的过程。20世纪80年代后,我国不断派医生出国学习国外先进经验。陆教授从国外回来时带回来2套射频消融导管,与大家一起在动物中练习,加上在国外学习期间参观的手术比较多,她回忆起回国后的第一例消融手术,似乎也没有什么惊险,大家一起讨论着就这样做下来了。当时设备简陋,定位标测只能依靠简单的电生理记录仪,在置入导管后逐点测试发现异位起搏点及传导路径,而现在的标测定位系统已经高度智能化了。

  技术的发展着实令人鼓舞,但陆教授提醒,希望医生能够在发展技术的同时踏踏实实地夯实临床基本功,不要忽视对患者总体的综合治疗。目前,有许多医生过于看重技术,非常热衷于冠脉支架置入、射频消融等手术而忽略了基本的临床治疗。对年轻医生,陆教授最想说的就是,不要丢下临床基本功,问病史和体格检查是诊治的根本。陆教授是第四版《诊断学》主编,她认为诊断不仅是了解病情,还是与患者沟通了解其想法、建立信任的过程。然而,目前这一过程被大大忽略,医生花费在问病史和查体上的时间常常只有短短的几分钟,匆匆完成病历记录,缺乏以问病史和体格检查为主要内容的医患之间的必要沟通,医患之间的信任当然就难以建立,这就为滋生医患矛盾留下了隐患。

  具体到心血管医生,在当下各种诊疗技术爆炸的时代,包括冠脉介入治疗、射频消融等在内的各种治疗均需要在充分了解患者病情后再行决策。掌握技术是必要的,但并非是惟一的。陆教授对同样从事心血管专业的儿子亦是如此教诲,不要成为单纯的“手术匠”,也不要把对不同病患的诊治过程搞成统一“流水线”,而要把重分析重诊断的态度带到临床工作中,只有因病而异、因人而异地选择最佳治疗方案,方能达到最佳治疗效果。

  回忆起第一次出国学习的情形,陆教授记得是周六才接到通知她被抽中下周一去参加考试,说是要测试一下英语水平。考过后也没放在心上,直到后来通知再去北京考试,她才知道是教育部在筛选出国学习人员。得知一些医院的医生在脱产准备考试,陆教授觉得压力很大,“担心成绩不理想丢了同济医院的人”,这可能也是她在瑞士期间取得骄人成绩的动力之一吧。1980年,陆教授凭借“略胜一筹”的英语口语获得了出国资格,却被派到了医学发展同样出色的德语国家,在瑞士巴塞尔(Basel)大学医学院进修学习。虽然与医生们可以讲英语,但想到要与患者交流,45岁的她参加了德语强化班从头开始新语言的学习。仅仅11周,她基本克服语言关,以德语投入临床学习。当时她还面临一个选择,是在条件较国内优越得多的实验室做研究,还是选择对自己而言相对艰苦的临床学习?考虑到当时国内心血管相关临床检查技能亟待提高的实际情况,陆教授毅然选择了后者。1982年,陆教授通过努力获得瑞士巴塞尔大学医学博士学位后回国,成为中国改革开放后医学界第一位取得博士学位的女性。陆教授非常感谢她在瑞士的导师,不仅出资送她学语言,还鼓励、帮助她攻读博士学位,为了让她更全面地了解欧洲心血管病治疗水平,还送她去英国短期学习。1990年,陆教授再次赴丹麦学习当时处于起步阶段的心内电生理检查和射频消融技术,同样收获颇丰。

  陆教授坦言,出国学习尤其是在瑞士的经历对她影响非常大,开阔了眼界,接受了先进训练。对于今天的年轻医生而言,获得出国学习机会已不是什么难事,她希望年轻医生能够把握每个学习机会,着眼于自身的提高和日后的发展审慎选择学习项目。

  瑞士留学期间迎难而上、选择临床学习的效果在陆教授回国后充分显现出来。1982年,回国不久的陆教授就引进参考了国外很多医院的管理制度,积极组建同济医院心功能室,致力于将各项心血管检查集于一处,例如运动负荷试验、长程心电图规范化报告、起搏器随访测试、电生理检查等。陆教授介绍,心功能室建设需一步步稳步开展,一要有先进理念,二要着力培训心功能检查的专业技术人员,当然更重要的是,这个过程中始终获得医院方面的全力支持。

  得益于当时打下的良好基础,目前武汉同济医院心功能室已占据一层楼位置,基本囊括各种心脏相关检查。更与时俱进的是,目前院内还实现了心电图检查联网,心功能室通过网络即可洞悉偌大医院内所有科室心电图检查。陆教授言语之间洋溢着自豪之情。

  提高临床技能离不开临床资料的总结,目前大家都在强调科研,可必须要认识到的是,只有来自于临床、并且作用于临床的科研选题,才是能够体现临床医生科研能力的“真课题”;真正的临床科研,可以利用实验室,但不能完全依赖实验室,应该“从临床中来,到临床中去”,能够实现科研与临床对接的一个重要手段就是充分利用病历数据。就心血管学科而言,影响学科发展的一个关键问题就是怎样能把基于我国庞大人口基数累积的数据充分利用。例如,运动心电图做了许多,但不是仅仅了解结果是阳性还是阴性就够了,需要对心电图变化系统分析,开展我国自己的研究、得出我国人群的数据,这才利于建立我国在国际心血管领域的学术地位。对目前一些有争议的话题,也要靠病例证据说话。在心电领域,我国一直缺乏自己的数据,中国人群的心电图正常值还要参考国外数据。同济医院近些年在这方面做了一些工作,通过体检中心资料得到了第一手的国人数据,并总结分析得出心电图正常值,这对临床非常具有参考意义。

  令人欣慰的是,放眼医学领域,心血管学科发展跟随国际步伐非常紧密,我国学者也在关注一些前沿话题,并及时开展一些先进技术。但学科发展终归无法脱离临床实践。说到临床工作,陆教授流露出忧虑,目前许多临床资料并不完善,病史记录不完整。她回忆起20世纪70年代时曾跟随导师开展的一项临床研究,是关于心力衰竭病因调查的,当时病历要求非常严格,对病史的记录非常完整。正是通过对病历的回顾分析,陆教授等完成了这项研究,得到了武汉地区的详细资料。而类似研究在目前开展起来是有难度的,还有一个原因是很多人不愿意去做这种枯燥的查阅分析工作。但临床科研也好实验研究也罢,又怎脱得开枯燥二字呢!

  陆教授提到,术后随访和管理是项非常重要的工作。在瑞士学习期间,她所在医院对每一项治疗都有专人负责术后患者的管理,工作细致到对每例患者都会在每次复查前进行提醒。而我国目前在这方面的管理是欠缺的,很少有医院能够做到对术后患者进行系统管理,这也就导致临床资料不完善,后续一些临床研究缺乏充足数据。陆教授认为,这是由重治疗轻管理的疾病管理理念造成的。

  陆教授指出,医学生过早专业化,是我国医学培养体制的一个弊端。本科生毕业后就确定专业,研究生毕业后就开始专科工作,缺少足够的全面临床培训,尤其是大内科基本训练,对医生素质的培养会造成影响。好在目前我国医学教育界已经意识到这一点,正在逐步推广临床医生规范化培训。

  之所以把编教材放到最后来聊,是因为陆教授主编《内科学》教材这件事实在是太“深入人心”了,记者想一定要请她详细介绍下。本以为,作为《内科学》第六、七版主编,陆教授肯定有很多话要说。然而,当被问及编撰教材过程中的艰辛,陆教授只回了一句“是大家共同来做这件事的,都很辛苦”,并未再多说。正当记者失落之际,她却滔滔不绝地谈起教材的内容来。陆教授非常关心教材的更新,作为第八版《内科学》主审,她把内容从头到尾认真看了一遍,审校稿中遍布各色标注,小到标点符号的用法,大到内容错误或者是观点的更新,都被她逐一标出。即使对现在已经出版的《内科学》教材,陆教授仍然看得很仔细,遇到觉得不妥之处就记下来,希望找机会反馈给出版单位加以修正。

  教材,是每位医生步入医学殿堂之初最早接触的“圣经”,承载着培育医生成长的重任。陆教授说,从医学生到住院医师甚至主治医师,教材是他们倚赖的最基本资料,编写教材是一项非常非常细致的工作,责任重大,容不得差错。写教材不像是写文章,即使观点有偏差也可以从讨论中学到很多,而内科学教材是各学科的基础,是医学生走上医生道路的拐杖。在编写第六、七版时,曾经有人专门来信询问某处为什么这样写,而且询问的多为基层医生,陆教授从中看到基层医生对教材的依赖度是非常大的。这更加坚定了她的看法,即教材中纳入的内容应当是经典,无论何时都经得起推敲。陆教授说,“主编教材不是件轻松的事”,“需要沉下心来”,事关责任心。虽然说无错不成书,但这并不能成为松懈的理由。

  近几年,除了临床工作外,陆教授的大部分精力都放在了编撰《英汉医学词汇》(第3版)上。为此,她这几年都很少参加学术会议了。对过时词汇要进行删减,还要搜集、整理、吸收大量新词汇,最后,整部字典的词条还要逐一审阅……16开,1681页,拿在手里是相当厚重的一部字典,这工作量记者无法想象。在记者看来,医学词汇,是当代医学科学发展的重要佐证,反映了当代医学科学发展的脉络、现状和趋势,是医生们学习医学科学知识、从事医学科学研究和交流不可或缺的基本钥匙。作为主编的陆教授同样认为,这部字典的编撰,对整个医学领域都是一件非常有意义的事情。提起这部字典,陆教授压抑不住其兴奋之情。

  目前,刚刚结束《英汉医学词汇》的编撰工作,陆教授称自己现在正处于“休眠期”,身体需要调整。但实际上,81岁的她现在仍坚持每周2次出门诊、1~2次查房和会诊。谈起她的患者,陆教授总有说不完的话,提到她参与编撰的字典和教材,陆教授更是犹如对待自己的孩子一样,满眼流露出满足和自豪。

  (原文标题:上下求索的漫漫医学路 访《内科学》第六、七版主编陆再英教授)特马王中王资料